Имеются основания считать, что их образование связано с дефектностью средней оболочки неизвестной этиологии, возможно, врожденной, вызывающей ее слабость и выбухание сосудистой стенки под давлением крови, чему в значительной мере способствует артериальная гипертензия. Точные биохимические механизмы этого явления не установлены. Определенную роль играет, возможно, увеличение расщепления эластина и коллагена под влиянием повышенной активности протеолитических ферментов и снижения выработки ингибиторов протеаз. Для обозначения таких неспецифических дегенеративных изменений средней оболочки в литературе можно встретить термин медионекроз или некроз медии с образованием кист Эрдхайма (Erdhei). Он свойственен генерализованной патологии соединительной ткани при синдроме Марфана, но значительно чаще отмечается при отсутствии характерных для этого наследственного заболевания изменений скелета, клапанов и офтальмологической патологии. Аневризмы аорты могут возникать также как исход воспалительных заболеваний аорты инфекционной (сифилис, микотические аневризмы) и иммунной природы, а также расслоения аорты.
Образовавшаяся аневризма прогрессивно увеличивается в размерах, так как, в соответствии с законом Лапласа, стеночное напряжение возрастает пропорционально увеличению диаметра.
Макроскопически аневризмы разделяют на веретенообразные и мешотчатые, что, однако, не имеет никакого клинического значения и весьма условно. Достаточно часто форма аневризмы не соответствует ни первому, ни второму определению. Стенка аневризматического мешка состоит практически исключительно из фиброзной ткани. Неламинарный характер тока крови способствует образованию тромбов, которые выполняют аневризму изнутри, занимая больший объем. Поэтому рентгеноконтрастная ангиография часто не позволяет точно определить размеры аневризмы. Находящиеся в аневризматическом мешке тромбы служат источником тромбоэмболии в различные дистальные разветвления аорты.
Аневризма аорты длительное время протекает бессимптомно и обнаруживается как находка при проведении инструментальных исследований — рентгенографии грудной клетки или эхокардиографии. Появление жалоб обусловлено давлением на соседние органы и, как правило, свидетельствует о значительных размерах аневризмы. Основное осложнение — разрыв, который может быть первым (и последним) клиническим проявлением заболевания. При увеличении диаметра аневризмы до 6 см и более риск разрыва резко возрастает, что служит основанием для использования этого критерия в качестве показания к хирургическому лечению.
Заподозрить аневризму часто позволяет расширение тени аорты при обычном рентгенологическом исследовании. Диагноз подтверждается с помощью прямых методов визуализации аорты — неинвазивных (УЗИ, КТ и МРТ) или инвазивной рентгеноконтрастной аортографии.
Единственно эффективное лечение аневризмы — хирургическое, которое выполняют в экстренном порядке при разрыве или в плановом для его предупреждения. Оно состоит в имплантации на место аневризматического мешка сосудистого протеза, который соединяется с проксимальным и дистальным сегментами аорты в пределах ее неизмененной ткани. Только хирургическое лечение позволяет значительно улучшить прогноз, который у таких больных достаточно серьезный.
Медикаментозная терапия состоит главным образом в эффективном контроле АД с помощью антигипертензивных препаратов и ее применяют при небольших аневризмах, не подлежащих оперативному иссечению, или в случаях, когда оно противопоказано из-за тяжести сопутствующих заболеваний.
Расслаивающий аневризм грудной части аорты
Аневризмы грудной части аорты могут локализоваться в области ее восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела. Мужчины болеют в 5 раз чаще, чем женщины, Подавляющее большинство таких больных имеют возраст более 50 лет, что принято объяснять ведущей ролью атеросклероза среди этиологических факторов этого заболевания. Вызываемые атеросклерозом аневризмы в большинстве случаев имеют веретенообразную форму и локализуются в нисходящем отделе грудной части аорты, иногда распространяясь на ее дугу и часть брюшной аорты. Возникновению таких аневризм способствует артериальная гипертензия.
Образование аневризмы грудной части аорты у лиц в возрасте 40-60 лет может быть связано также с неспецифическими дистрофическими изменениями аорты и так называемым медионекрозом неясной этиологии. Возникающее при этом расширение проксимального отдела восходящей части аорты и клапанного кольца иногда обозначают термином анулоаортальная эктазия. Для нее характерны недостаточность аортального клапана, подверженность расслоению аорты и повышенный риск внезапной смерти. Анулоаортальная эктазия может быть как изолированным заболеванием, так и одним из проявлений синдрома Марфана.
Восходящая часть аорты и ее корень являются также излюбленной локализацией сифилитических аневризм и аневризм, вызываемых другими воспалительными заболеваниями аорты — аортоартериит (болезнь Такаясу) и гигантоклеточным артериитом. Такие аневризмы часто сопровождаются аортальной регургитацией и в большинстве случаев имеют мешотчатую форму. Грудная часть аорты является также довольно часто локализацией вызываемых неспецифической бактериальной инфекцией микотических аневризм.
Мешотчатые аневризмы могут развиваться в месте расслоения аорты у неоперированных больных, а у оперированных по поводу расслоения иногда образуются в других, ранее неизмененных, участках аорты. К числу этиологических факторов при аневризме грудной части аорты относятся также травмы.
к содержанию ↑Диагностика аневризмы грудной части аорты
Диагностика аневризм грудной части аорты основывается на их прямой визуализации с помощью чреспищеводной эхокардиографии, компьютерной томографии с контрастированием или магниторезонансной томографии. Трансторакальная эхокардиография позволяет обнаружить аневризмы в проксимальном отделе грудной части аорты, а также количественно оценить дилатацию ее корня, выраженность аортальной регургитации, морфофункциональное состояние левого желудочка. Хотя рентгенография грудной клетки считается традиционным скрининговым методом выявления аневризм грудной части аорты, следует помнить, что на рентгенограмме нельзя увидеть расширение наиболее проксимальной части аорты вблизи клапанов, а дилатацию нисходящего отдела часто трудно отличить от опухоли левого корня легкого или удлинения и извитости аорты без аневризмы. Инвазивную рентгеноконтрастную аортографию применяют главным образом при необходимости оценки кровотока в ветвях аорты.
Прогноз при аневризмах грудной части аорты неблагоприятный. По данным ряда исследователей, 75 % больных умирают в течение 3-5 лет (V. Pressler и соавт., 1980; L. Bickerstaff и соавт., 1982). При этом удельный вес разрыва аневризмы среди причин смерти составляет 35-50 %, а остальные больные умирают от сопутствующей сосудистой патологии, главным образом ИБС и инсульта. Отягощают прогноз значительные размеры аневризмы (более 6 см в диаметре), сопутствующие ИБС и цереброваскулярные заболевания, стойкое повышение АД. Прогноз больных с анулоаортальной эктазией и посттравматическими аневризмами серьезнее, чем при аневризмах грудной части аорты атеросклеротического генеза.
Хирургическое лечение аневризм грудной части аорты показано при:
- наличии симптомов аневризма (расслоения) аорты;
- диаметре аневризмы более 6 см;
- увеличении размеров аневризмы в процессе наблюдения;
- выраженной аортальной регургитации;
- посттравматических аневризмах, даже если жалобы отсутствуют.
Операция противопоказана при тяжелых сопутствующих заболеваниях в связи с высоким риском.
Хирургическое лечение анивризмы аорты состоит в иссечении аневризмы с пластикой дефекта аорты протезом. При гемодинамически значимой аортальной регургитации имплантируют протез с искусственным аортальным клапаном. Операцию на восходящей части аорты проводят с искусственным кровообращением и под защитой миокарда от ишемии с помощью холодовой кардиоплегии. При протезировании дуги аорты для защиты головного мозга в период пережатия брахиоцефальных артерий дополнительно используют гипотермию. Операции на нисходящей части аорты производят при ее пережатии без искусственного кровообращения. Хирургическая летальность в клиниках, где производят много таких операций, составляет около 15 % и может быть выше при поражении дуги аорты. Отдаленные результаты хорошие. Основными причинами смерти в этот период являются сосудистые заболевания сердца и мозга.
к содержанию ↑Аневризмы брюшной части аорты
Аневризмы брюшной части аорты в подавляющем большинстве случаев имеют веретенообразную форму и локализуются дистальнее места отхождения почечных артерий. Аневризмы супраренальной локализации часто являются продолжением аневризмы грудной части аорты.
Наиболее распространенным этиологическим фактором, является атеросклероз, который вызывает образование аневризм в брюшной части аорты в 3 раза чаще, чем в грудной. При этом важную роль играет наследственная предрасположенность как с аутосомным, так и со сцепленным с полом типами наследования. Возможно, она обусловливает подверженность возникновению слабости средней оболочки вследствие развития в ней дегенеративно-дистрофических изменений. Риск возникновения аневризмы брюшной части аорты у кровных родственников больных мужского пола выше в 12 раз (К. Johansen , T. Koepsell, 1986).
Аневризмы брюшной части аорты как следствие инфекционного аортита могут вызываться различными бактериальными инфекциями. Чаще, однако, инфицированию подвергаются сформировавшиеся аневризмы, что объясняется резистентностью интактного эндотелия к инвазии. Инфицированные аневризмы, источниками которых служат септические эмболы — фрагменты вегетации на клапанах сердца при инфекционном эндокардите — часто называют микотическими. Возникновение таких аневризм в области аорты объясняют септической микроэмболизацией ее vasa vasorum .
К другим возможным причинам аневризм брюшной части аорты относятся травмы и расслоение аорты.
к содержанию ↑Диагностика аневризмы брюшной части аорты
Диагностика аневризмы брюшной части аорты базируется в основном на данных УЗИ. Уточнить диагноз, а также локализацию и размеры аневризмы позволяют компьютерная и магниторезонансная томография. Аортографию используют в основном для оценки проходимости ветвей аорты при решении вопроса о хирургическом лечении.
Прогноз определяется главным образом риском разрыва аневризмы, который находится в прямо пропорциональной зависимости от ее диаметра. Для аневризм диаметром 6 см и более вероятность разрыва в течение 1 года составляет 50 %. Однако для аневризм меньшего диаметра она также достаточно высокая — около 20 % (М. Nevitt и соавт., 1989). По данным этих авторов, в 23 % случаев происходит разрыв аневризм диаметром от 4 до 5 см. Именно в связи с повышенным риском разрыва даже относительно небольших аневризм, крайне неблагоприятным прогнозом для этих больных и высокой (около 50 %) хирургической летальностью в тех случаях, когда можно выполнить операцию, выявление практически любой аневризмы брюшной части аорты, кроме самой маленькой, целесообразно считать показанием к плановому хирургическому лечению. Такая тактика оправдана также низкой (около 5 %) операционной летальностью при плановых операциях и их хорошими отдаленными результатами.
Аневризма брюшной части аорты подлежит неотложному хирургическому вмешательству при разрыве в ходу и угрозе разрыва:
- появление жалоб,
- боль при пальпации аневризмы
- диаметр аневризмы более 6 см.
Операция состоит в иссечении аневризмы с пластикой сосудистым протезом. Ее выполняют при пережатой аорте без искусственного кровообращения. В последние годы у отдельных больных высокого риска с большими аневризмами начали с успехом использовать эндоваскулярные операции стентирования брюшной части аорты доступом через бедренную артерию. Сведения об отдаленных результатах таких операций, однако, пока не получены. При тяжелой сопутствующей патологии и относительно небольших, диаметром до 5 см, аневризмах показано наблюдение с ультразвуковым контролем. Хотя имеются сообщения о способности длительной терапии бета-адреноблокаторами тормозить рост аневризм брюшной части аорты, убеди тельные доказательства их эффективности отсутствуют.
